中草药肝损害调查

愈来愈多的医药学研究发现，一大类传统中草药正在损害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和草药，均可能造成致命损害。 安徽医科大学的许建明教授2005年曾开展一项覆盖全国16家大型医院的药肝回顾性调查，结果显示，1200多例药物性肝损伤病例中，中草药的致病因素占20.6%。”2013年，来自重庆第三军医大学新桥医院的一篇论文显示，中国从1994年到2011年的24112例药物性肝损伤病人中，“中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因”，占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中的抗结核药，占将近1/3。 该论文的课题负责人、第三军医大学新桥医院副主任医师郭红告诉《凤凰周刊》记者，该研究没有采取一手病例调查， 而是回顾了国内以往医学文献报告的病例。由于缺乏原始数据，该论文存在一定局限，主要目的是在于呼吁国内外的医师重视药物性肝损害，特别是中草药引起的肝损害。

一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014年5月23日，在由《药物不良反应》学术杂志举办的第6届药源性疾病与安全用药论坛上，诸多专家均在报告中强调中草药的肝病风险，并给出了几个单个医院的数值。 国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍：北京一家肝病专科医院院长此前曾告诉她，该院大约60%的药肝病例跟中药相关；另一西医医院院长则在此次论坛的私下场合估计，该医院中药相关的药肝病例可能占到一半。

北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例的数据。“中药和化学药（即西药）在药物性肝病中所占比例，一个是51%，一个是49%。致肝病的化学药比较集中，而哪些中药导致药肝？我们还没有搞清楚。”

在调查药物性肝病时，研究者们很难像对待化学药那样，对导致药物性肝病的中草药分类，他们都无一例外地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一类。相比之下，导致肝病的西药分得非常详细，比如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”，甚至细致到某种具体化学成分，如“对乙酰氨基酚”。中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味中药，但更常见的是多种中药及其制剂，包括散剂、冲剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析，相关的毒理学研究薄弱，再加上复合性中草药治疗是常见疗法，服药种类和服用剂量复杂多变，这些使得肝病的成因难以确定到某一味中草药药物。只有在少数案例中，单味中草药与肝病之间的关系非常清晰，才容易定位。针对中草药肝病，研究者只能做有限的猜测分析。

第三军医大学的郭红在论文中做过统计学上的分析，“354例注明具体药物的中草药肝损伤中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首乌15例，天花粉12例，壮骨关节丸8例”。

302医院肝病医师赵攀也采取了类似注释，“服用中草药治疗皮肤病导致肝衰竭的9人中，有5人服用过雷公藤……”“除了服用何首乌、土三七等单味处方导致药肝损伤的患者，大多数中草药肝损伤病例中，肝病医生根本无法查清或证实，究竟是哪味药物或成分出了问题。”蔡皓东深有体会，她在担任北京市药品不良反应监测中心的特聘专家期间，经常需要处理下面医院上交的中药不良反应报表。但中草药药肝病人往往服用过多个中药大处方，充斥着各种中药。无奈，蔡皓东只能让医院把每个处方，每味中药一一注明，观察哪几个中药出现频率高。再结合已有的文献报道，分析最可能是哪个或哪些中药导致肝损伤。

北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类中草药肝病患者。在接受采访当日，她为一名51岁的女病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛，这名病人长期服用中药，有五六年的服药史。结果发现了肝硬化，肝衰竭。

“病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年间断性服用中成药、方剂汤药（草药）。她的药方很复杂，一个方子可能有十几味，不同阶段还不一样。我们很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了肝活检，病理学检查，筛查了其他很多因素，才确定是中药所致。”“这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感叹，化学药的不良反应好确定很多，比如对乙酰氨基酚，研究很透彻，说明书上很清楚，病因查找很方便，而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。

危险的药物性肝病

王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严重影响中药临床用药安全、迫切需要解决的现实命题。但他也为一些报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为，目前普遍存在的中西药物联用，加上中药研究并不及化学药充分，使得很多药物性肝病可能误报为中药导致。

王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据。从2002年到2010年，该院收治临床肝损害病例近2000例。其中判定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用有关。王佳卓说，这种情况使得中药肝损害的确认和深入研究变得极其复杂。

在一些中药行业人士看来，国内中草药和化学药物联合应用，允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风险。一项不完全统计显示，中国大约70％的中成药是由综合医院的西医医师开出。然而，按照中医的理论及传统，开中药的医生必须理解中医的相关理论，譬如辨证施治，炮制去毒。“单味药不同的炮制方法会对肝损害产生不同影响，何首乌就是这样。但西医就未必清楚这一点。”

中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者，何首乌有生首乌和制首乌之分，前者未经加工炮制，后者则经过处理。虽然炮制并没有统一的工艺标准，但九蒸九晒的何首乌炮制品肝损害就可能要小点。

西医医生显然难以明白这一点。

这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程，中成药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为，中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风险。在研究中草药药物性肝损伤时，许曾经在私下交流中拿到过中南大学药学院的一份报告。

“在检查的中草药里，绝大多数中成药与保健品掺入了化学药品。”许展示的报告显示：包括降血糖药物、抗癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中成药与保健品里，检查出了数十种西药成分。“这时候就不能将这类中药导致的肝病，归结到中草药肝病上。中成药和西药混合在一起，分不清楚这到底是中药造成，还是西药造成，或是混合造成。具体研究哪一味药物，我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者，只有彻底排除了化学药品问题，才好开展中药毒性研究。

但不管是何首乌还是其他中药，民间使用中草药的传统惯性，中药说明书上的不良反应绿灯，中西医混乱的处方权，都使得中草药肝病处于长期秘而不宣，却愈演愈烈的态势。