小儿危重患者的营养支持

各种危重症虽病因不同，临床表现各异，但最终均导致人体营养和代谢紊乱，引起营养不良，对疾病的抵抗和修复能力降低。营养支持是危重患者综合治疗中的基础手段之一，适时正确的营养支持有助予减轻患者的临床症状，减少并发症，缩短ICU住院时间，提高抢救成功率。

一、危重患者的代谢特点

体内营养素储存量少、重要器官(脑、肝、心、肾)的承量与体重之比高、基础代谢率高，且处在生长发育阶段，故年龄越小需要的液量和能量相对越多，这也是小儿，特别是婴幼儿患者对代谢应激的耐受性较差，易发生营养耗竭的主要原因。

儿童重症监护病房(PICU)患儿营养不良的发生率较高，Hulst报道约24％的PICU患儿有急性或慢性营养不良。营养不良不仅可延长病程，也易使患者发展为多脏器功能衰竭。

二、营养支持观念的转变

既往认为，危重患儿处于高分解代谢状态，供给大量的能量和营养素科纠正代谢失衡，但随后研究证明，机体在严重应激下的代谢改变，尤其是蛋白质的分解加剧，并不能为外源性营养所纠正，此时供给过高的营养不仅达不到目的，反而可导致更严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂等，同时肝脂肪变性，氧耗量和二氧化碳生成增加，从而加重呼吸功能不全。

近年相继提出了“代谢支持”和“代谢调理”的概念，以及低热卡、高纤维、合理营养素搭配、免疫营养支持等新主张。其日的在于保护和支持器官的结构和功能，降低分解代谢水平，避免不恰当营养支持进一步加重脏器损害。

三、营养支持方法

营养支持方法的选择主要取决于患儿的胃肠功能状态。胃肠道消化吸收功能良好者选用完全肠内营养(EN)，功能严重障碍者选择完全肠外营养(PN)，介于二者之间则选择部分肠外营养。

随着近年对胃肠营养在危重症发生、发展中作用认识的不断深入，当今临床营养支持方式已由肠外营养为主转变为肠内营养为主。“如果胃肠道功能尚存，让胃肠工作”是儿科临床实践中应遵循的至理名言。EN已成为d,JL危重患者首选营养支持途径，但有效实施EN有一定难度与风险。严重胃肠功能障碍时，PN仍然是营养支持的主要途径，并在一定时问内与EN并存。

四、肠内营养

1.时机和途径

EN开始的时间和营养供给是否恰当充分与预后密切相关。目前认为早期肠内营养(EEN)有助于降低危重患者的应激反应和分解代谢程度，缩短高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持和改善肠道及机体免疫功能。通常EEN是指患者进入ICU 24—48h内，血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始喂养。

EN实施途径有：①口服或鼻饲：鼻饲法最常用，可避免囚要素膳味道欠佳巾i影响患儿食欲。适用于胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用的危重患儿。②经鼻十二指肠／空肠置管或空肠造瘘：适用于胃内喂养有吸入危险或胃蠕动不佳的患儿，经鼻空肠置管还用于胰腺炎患者的营养支持。③胃造瘘：适用于长期昏迷、吮吸或吞咽功能不全、先天性畸形(食管闭锁，气管食管瘘)及长期高代谢患儿。

2.肠内营养制剂

EN制剂已从早期的普通食物匀浆发展到今天的多种配方制剂。EN的有效实施有赖于临床医师充分了解EN制剂的类别、组成、特性及制备要求等。目前市售的EN制剂按蛋白质来源町分为要素型(氨蔡酸刹和短肽型)和非要素型(整蛋白型)两大类。

要素型：要素膳的氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物短肽，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，含有全面的矿物质、维生素和微量元素。其特点是营养成分全面，营养素极易消化，可被肠道完全吸收，因不含蛋白质和长肽，抗原性小，不易发生过敏反应。但要素膳口感欠佳，应尽量采用管饲。氨基酸型以结晶氨基酸为氮源，几乎不需消化即可吸收，适用于严重消化功能紊乱的患者以及对牛奶和多种食物蛋白过敏、不耐受的婴儿。短肽型以蛋白水解物为氮源，经少量消化过程便可吸收。

非要素型：其氮源为整蛋白，优点是营养全，渗透压低，口感好，对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用。用于胃肠功能相对较好的患者。常用如配方奶、匀浆等。腹泻奶粉中为植物蛋白不含乳糖配方，适用于腹泻或牛奶蛋白过敏婴幼儿。厚奶为牛奶烧开加入3％～7％的淀粉或糕干粉、藕粉等，使牛奶变稠，适用于习惯性呕吐、胃食管反流和需要增加能量的儿童患者。

3.管饲的输注方式

管倒可通过问断输注、持续输注或两种方式结合进行EN，具体方式的选择取决于患儿的状况、置管位置、胃功能和容量等。间断输注法模拟普通进食，比较方便，但若伴有胃食管反流或胃排空延迟，则可能较难适应。持续输注是胃肠功能异常和幽门后置管患者的较好选择。

危重患儿持续输注较分次注入耐受性好。如用鼻空肠管或窄肠造瘘管，一般以1-25mL·kg·h的速度开始，每1～2d进行调整。根据患儿的年龄、体重及前一天的耐受情况确定每日输入量。胃肠功能受损严重者，可先予5％糖水，逐渐过渡到稀释配方、全配方。分次注入时，每次注入结束后其胃内残留餐小于每次喂养鼍50％，则可增加营养量20％一30％；持续注入时，评估较困难，粗略估计胃内残留<2h喂养量，提示速度较适中。当胃内残留量增加或出现腹胀、腹泻时，考虑减量和减慢输注速度。具体方法参考表1。

4.耐受性

ICU重症患者易发生EN不耐受，特别是早期肠内喂养时更易发生，可由此造成营养与能量摄入不足，也易导致反流、误吸，增加肺炎的发生率。降低EN不良反应的措施有：①应用胃肠道促动力药物，如甲氧氯普胺、红霉素、西沙必利。②对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的重症病人，可试行经空肠喂养。③EN期间抬高上胸30。～45。以减少反流。④采用持续输注的喂养方式。⑤应用优化EN喂养策略有助于提高EN的耐受性，更早达到肠内目标喂养量。

5并发症

可概括为胃肠道、感染性或机械性3大类。伴有急性肾衰竭、休克、低血钾或低磷酸盐血症的PICU患者，以及接受血管活性药物或镇静、肌松治疗者，EN喂养时较其他患者更易出现胃肠道问题。应用过程中需警惕并防止那砦可能与EN的时问、成分及输送方式相关的胃肠道并发症。胃肠炎、吸人性肺炎等感染性并发症在危重患儿的肠内营养中也较常见。喂养管阻塞等机械问题在儿科较成人更常见。

五、肠外营养

PICU的危重患儿，若3-5d内不能接受或耐受EN，有必要开始PN治疗。Duggan建议营养不良的儿童，3d以上不能耐受EN就应接收PN。

完全胃肠外营养的途径有：①外周静脉：虽有操作简单、继发全身感染危险小等优点。但维持时间短，耐受的最高糖浓度仅12．5％，不能提供足够液体和热量。仅用于a短期营养支持；b轻度营养不良患儿的围手术期；c暂时不能确定禁食时间；d使用中心静脉导管前后；e不能使用中心静脉导管；f糖利用障碍者。②中心静脉：具有耐受糖浓度高，维持时间长，液体外渗率低等优点。但操作复杂，价格较高，易出现严重并发症等缺点，其临床应用受到一定限制。经周围静脉放置中心静脉导管在一定程度上克服了上述缺点，是长期开放静脉通路的较好方法。

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六、特殊营养物质的选择

营养支持不仅可纠正和预防患者的营养不足，还可通过其中特异营养物质的药理学作用达剑治疗目的，即营养药理学。口前较公认的具有特殊免疫功能和药理作用的营养素有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等。此外，通过增加脂肪酸中ω-3不饱和脂肪酸比例来抑制损伤性前列腺素炎症介质的产生；注射生长激素或胰岛素以改善机体的代谢状态；调整氨基酸配方中支链氨基酸及精氨酸、牛磺酸的比例以期改善机体免疫功能等研究正在进行中，但仍存在争议。

营养支持不仅为重症感染、创伤等严重应激患者提供营养；而且能以特定方式刺激免疫细胞应答功能，维持正常或适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠黏膜屏障功能，这就是免疫营养概念。因此，即便在患者疾病状况不允许肠内营养提供全部营养需求时，也应尽量采取部分肠内营养，此时目的更在于改善免疫功能和维持肠黏膜的屏障作用。在免疫营养的綦础上，近年又提出了免疫微生态营养，即在肠内营养配方中，增加人体肠道的原居菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等，以与肠内致病菌竞争，最终恢复肠内正常菌群。

综上所述，危重患儿存在代谢性应激、营养储量减低以及营养需求改变。应根据患儿的代谢特征，通过合适的途径、提供适当的营养物质，从代谢支持、代谢调理等角度纠正其病理生理改变的观念在危重患者救治中越来越受到重视。须注意，单纯营养治疗并不能消除危重病人所处的应激状态或逆转病情，只有在对原发疾病进行正确治疗的前提下，营养治疗才能发挥作用。

（节选）

原作者：贾鑫磊 钱素云

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院急救中心