早期类风湿关节炎治疗的四大原则，你知道几条？

类风湿关节炎(RA) 是以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病，多见于 30～50 岁的女性，男女比例约为 1∶2，本病的病因及发病机制目前还不清楚。本文系统总结了早期类风湿关节炎的表现与治疗方案，以供风湿科医师与类风关患者作参考。

临床表现
RA 主要累及小关节，特别是手指关节对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，病情发展和转归个体差异很大。大多 RA 患者起病隐匿，几周至几个月后缓慢发作，15%～20% 患者为亚急性发病，在几天及几周发生，全身症状较隐匿发病者明显。

1 全身表现
RA 患者起病之初表现为疲劳、手胀、肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩，体质虚弱，低度发热，有情绪低落或焦虑等症状。

2 关节表现
早期关节症状，经治疗后有一定可逆性，晚期关节结构破坏，一经出现很难逆转。①晨僵 ＞30 min，即病变关节在休息后晨起出现僵硬，于充分活动后缓解。被作为疾病活动指标之一。②疼痛：小关节较大关节早发。以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌关节及髋关节等对称性肿胀、压痛。脊柱及骶骼关节极少受累。疼痛性质为慢性疼痛，较少出现剧痛，关节局部皮温增高，但表面不红。③关节肿胀：受累关节因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。④关节畸形：表现为梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等，可伴有肌肉萎缩。⑤关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。

3 关节外表现
关节外表现常是 RA 病情严重或病变活动的征象，常有类风湿结节、类风湿血管炎、间质性肺病、胸膜炎、心包炎、肺内结节性肉芽肿( Caplan综合征) ，也可出现肺动脉高压、外周神经炎、轻至中度低色素贫血、白细胞减少、脾脏肿大，甚至出现 Felty 综合征。Felty 综合征指 RA 患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至有贫血和血小板减少。约 30%～40% 的RA 患者有继发性干燥综合征。

4 辅助检查
70% 的 RA 患者测得 IgM 型类风湿因子( rheumatoid factor，RF) 阳性。抗环瓜氨酸肽抗体( 抗 CCP 抗体) 是 RA 特异性抗体。RA 活动期有多种急性时相蛋白升高，目前临床常用的是 C 反应蛋白( CRP) 和血沉，可作为病情活动性的参考指标。RA 患者可有轻至中度贫血。活动期患者血小板数量升高。

X 线平片检查对病变的分期及观察病情演变均很重要。MRI 常用于早期类风湿关节炎的诊断，能早期发现 RA 关节病理学改变。关节超声检查可很好地显示滑膜炎症病变，反映疾病活动性，可记录疾病的进展，并观察药物治疗效果。超声与 MRI 相比，在显示关节渗出和血管翳形成上更有意义。

二、早期类风湿关节炎治疗

四条主要原则：
A、治疗应以最好医疗照顾为目标，必须由患者和风湿病医生共同制定。
B、根据疾病活动度和其他因素，如结构损伤进展、合并症和药物安全问题来调整治疗方案。
C、主要有风湿病医生来治疗。
D、RA增加个人医疗成本和社会成本，医生均应考虑。

十二条治疗推荐：
1、 RA确诊后应尽快开始用改善病情抗风湿病药（DMARDs）治疗。
2、 应以每位患者达到临床持续缓解或低疾病活动度为治疗目标。
3、 对活动期患者的病情监测频率应为每1~3个月，如果开始治疗后，最多3个月病情无改善或者6个月仍未达到治疗目标，应调整方案。
4、 甲氨蝶呤（MTX）应为首选治疗策略的一部分。
5、 对MTX禁忌或早期不耐受的患者，来氟米特和柳氮磺吡啶应作为首选治疗策略的一部分。
6、 在开始和转换csDMARDs时，应考虑短期用糖皮质激素，可用不同剂量和给药方式，但应根据临床情况尽快减量。
7、 如果首选的csDMARDs治疗策略未达标，在无预后不良因素的情况下，应考虑用其它的csDMARDs。
8、 如果首选csDMARDs治疗策略未达标。在有预后不良因素的情况下，应考虑用其它的bDMARDs或tsDMARDs。
9、 bDMARDs和tsDMARDs应联合用一种csDMARDs。在不能用csDMARDs的患者中，与bDMARDs相比，IL-6通路拮抗剂和tsDMARDs可能有优势。
10、 如果bDMARDs或tsDMARDs无效，则应考虑用另一种bDMARDs或tsDMARDs。如果一种TNF拮抗剂无效，可改用另一种TNF拮抗剂或其他作用机制的药。
11、 如果患者在激素减量后仍可维持持续缓解，可考虑bDMARDs减量，特别是合并用csMARDs时。
12、 如果患者维持持续缓解，可考虑csMARDs减量。
茂名市人民医院风湿科 陈健梅 2922962